Mammographie-Screening:
Warum überschätzen wir den Nutzen?

Autoren: Dr. H.-J. Koubenec, Dr. U. Hoffrage (Impressum)
Quelle: Poster Senologie 2000, Ch-Lugano 5/2000

Mammasprechstunde Krankenhaus Berlin-Moabit, Max-Planck-Institut für Bildungsforschung, Berlin

In Deutschland, Österreich und der Schweiz ist ein qualitätsgesichertes Mammographie-Screening Programm nicht etabliert. Dennoch werden in Deutschland jährlich 3-4 Millionen gesunde Frauen mit fiktiven Diagnosen zum sog. "verdeckten" Screening geschickt.

Patienten und Ärzte glauben: • Fast alle Karzinome werden dabei gefunden.
• Bei positiver Mammographie liegt meist Brustkrebs vor.
• Bei Gesunden ist die Mammographie negativ.

Stimmt das tatsächlich?

Ein Beispiel:
Eine 50-jährige symptomlose Frau nimmt an einem Brustkrebs-Screening teil. Sie erhält einen malignomsuspekten Mammographie-Befund.
Sie haben noch folgende Informationen:
Prävalenz: 0,8%
Sensitivität Mammographie: 90%
Spezifität Mammographie: 94%

Mit welcher Wahrscheinlichkeit hat diese Frau tatsächlich Brustkrebs?

Bitte schätzen Sie, und klicken Sie hier für die Lösung.

Wenn Sie sich geirrt haben sollten, befinden Sie sich in guter Gesellschaft, denn bei einer Studie in den USA schätzten 95% der befragten Ärzte die Wahrscheinlichkeit, dass diese Frau Brustkrebs habe, auf 70 - 80%.
Die Literatur zeigt, dass auch wir Ärzte große Schwierigkeiten haben, den positiven prädiktiven Wert eines Tests richtig einzuschätzen. Die statistischen Zusammenhänge können leichter nachvollzogen werden und die Information besser eingeschätzt werden, wenn sie nicht - wie üblich - in Wahrscheinlichkeiten, sondern in natürlichen Häufigkeiten gegben werden:

Prävalenz: 8 von 1000 (B/A) = 0,8%
Sensitivität: 7 von 8 (D/B) = ca. 90%
Spezifität: 929 von 992 (G/C) = 94%

Positiver prädiktiver Wert (positive predictive value, ppV): D/(D+F) = 10%

Ein weiteres Beispiel dafür, wie die Art (Format) der angebotenen Information unser Denken und unsere Entscheidungsfindung beeinflussen kann:

Mammographie-Screening senkt die Brustkrebssterblichkeit um ca. 20-30%. Wir denken, das sei sehr viel, und so überweisen vor allem Gynäkologen Frauen jährlich zu mehreren Millionen verdeckten Screening-Mammographien. Tatsächlich, so ergaben verschiedene Studien, müssen beim nicht qualitätsgesicherten Screening 1000 Frauen zehn Jahre lang teilnehmen, um die eine Frau unter ihnen zu finden, die durch das Screening gerettet werden kann:

	Ohne Mammographie Screening	Mit Mammographie Screening
Gesamtzahl der Frauen	1000	1000
Beobachtungszeitraum (Jahre)	10	10
Sceening-Mammographien	-	5000
Mortalität Brustkrebs	4	3
	Unterschied
Senkung der Sterblichkeit (Relativ-%)	25%
Senkung der Sterblichkeit (Absolut-%)	0,1%

Tatsächlich ist das bei einer absoluten Sterblichkeit von 4 auf 1000 Frauen über eine Zeitraum von zehn Jahren eine Reduktion um 25%.

Dieselbe Information kann man aber auch anders darstellen:

Mammographie-Screening senkt die Brustkrebssterblichkeit um 0,1%.

Beide Angaben sind dieselben: einmal in Relativ-Prozent (1 von 4 = 25%) und das zweite Mal in Absolut-Prozent (1 von 1000 = 0,1%). Bei Prozentangaben wird in der Regel der Bezug verschwiegen, und dem %-Zeichen alleine läßt sich nicht ansehen, ob Relativ-Prozente oder Absolut-Prozente verwendet worden sind. Ob Risiken und Nutzen in (hohen) Relativ-Prozenten oder in (niedrigen) Absolut-Prozenten kommuniziert werden, hängt zumeist von den Intentionen dessen ab, der sie darstellt.

Gibt es eine "richtige" Darstellungsart?

Wie beim positiven Vorhersagewert, würde auch hier eine Darstellung in natürlichen Häufigkeiten dazu beitragen, den richtigen Bezug herzustellen und damit den Zahlen die richtige Botschaft zu entnehmen: Für eine ganz normale Frau, die sich als eine unter 1000 Screening-Teilnehmerrinnen sehen muss, wäre die absolute Senkung der Sterblichkeit von 0,1% (1 von 1000) der relevante Wert.

Die praktische Bedeutung liegt darin, unser Urteilen beim täglichem Umgang mit Untersuchungsbefunden zu verbessern.

Stand: 16.06.2004