Mammographie Screening

Mammographie-Sreening ist eine
Röntgen-Reihenuntersuchung zur Früherkennung von Brustkrebs. Für Frauen zwischen 50 und 69 Jahren ist es seit kurzem Bestandteil der Gesetzlichen Früherkennung. Die Screening-Mammographie findet ohne ärztlichen Kontakt statt (keine Untersuchung, kein Gespräch). Wir erklären den Ablauf, den möglichen Nutzen, die Probleme und die möglichen Nachteile und Risiken. Der folgende Artikel soll Ihnen helfen, eine "Informierte Entscheidung" zu treffen: Soll ich teilnehmen oder nicht.

Autor: Dr. H.-J. Koubenec (Impressum)
Quellen: eigenes Expertenwissen,
"Berliner Ärzte" 8/2000
Koch/Weymayr: Mythos Krebsvorsorge


Glauben oder Wissen

Der Begriff Früherkennung löst bei uns zweierlei aus: Die Hoffnung, durch die frühe Erkennung einer Erkrankung die Chancen auf Heilung zu verbessern - aber immer auch Ängste, dass etwas gefunden werden könnte. Die Hoffnung ist berechtigt die Ängste sind nicht nur verständlich, sondern auch begründet. Vielleicht sind es auch die Zweifel am Nutzen, die viele Frauen davon abhält, zur Früherkennung zu gehen. Diejenigen, die regelmäßig hingehen glauben fest an den generellen Nutzen der Früherkennung, auch an den des Mammographie Screenings.

Wenn ich Brustkrebs habe, wird er auch gefunden.
Wenn nichts gefunden wird, bin ich gesund.
Ist die Mammographie positiv, habe ich auch Brustkrebs.

Leider sind alle diese "Glaubenssätze" falsch!
Denn beim Mammographie-Screening werden - wie auch bei anderen Reihenuntersuchungen – keineswegs alle Krebse gefunden, ca. 1-2 von 10 werden nicht erkannt.

Und nicht alle positiven Mammographie-Befunde stellen sich bei den weiteren Untersuchungen tatsächlich als Krebs heraus, mindestens vier von fünf sind falsch positiv.

Vorsorge oder nur Früherkennung?

Gesundheit ist ein hohes Gut, es ist also allzu natürlich, dass wir alles tun, um Krankheiten zu vermeiden, oder sie zumindest so früh zu erkennen, dass Heilung möglich und die Behandlung einfach und Nebenwirkungsarm ist. In der Praxis werden Vermeidung von Krankheiten, also Vorsorge (Prävention) und Früherkennung meist durcheinander geworfen. Ich gehe zur "Vorsorge" sagen fast alle Frauen und auch die meisten Ärzte, und meinen damit "Früherkennung" einer eventuell vorhandenen Krankheit. Schon die sprachliche Vermengung der Begriffe zeugt von dem Wunsch, Vorsorge für Brustkrebs zu betreiben, obwohl nur Früherkennung möglich ist. Der Nutzen von (echter) Vorsorge ist unbestritten aber leider nur für wenige Krankheiten wirklich möglich bzw. im täglichen Leben realisierbar. So ist z.B. die Empfehlung der Deutschen Krebsgesellschaft, fünfmal am Tag Obst und Gemüse zu essen kaum realistisch oder nicht mit unseren Essgelüsten in Einklang zu bringen. Auch wäre damit ein sicherer Schutz vor allen Krebserkrankungen gar nicht gegeben. Für Brustkrebs gibt es leider keine wirkungsvolle Vorsorge, außer allgemeiner "gesunder Lebensführung". Anders z.B. beim Lungenkrebs. Nichtrauchen ist eine echte Prävention, also Vorsorge. Frauen, die nicht rauchen, sind weitestgehend vor Lungenkrebs geschützt.

Anders als bei der Vorsorge ist der Nutzen der Früherkennung nicht immer gegeben, obwohl Patienten und Ärzte fest daran glauben. - Es ist zunächst einfach nicht einleuchtend, dass die frühe Erkennung und Behandlung einer Krankheit nicht nur manchmal keinen Nutzen, sondern sogar erhebliche Nachteile haben kann.

Nun hat es auch in Deutschland begonnen

Nach jahrelanger kontroverser Diskussion über den Nutzen, dem Umfang und die organisatorischen Einzelheiten, haben nun die ersten Sreening-Einheiten Ihre Arbeit aufgenommen und die ersten Frauen sind eingeladen worden. Der Streit unter Fachleuten über den Nutzen nahm teilweise Züge eines Glaubenskrieges an. Ebenso heftig wurde über den Umfang diskutiert: Nur Mammographie, ohne Arztkontakt oder umfassende Früherkennungsuntersuchung einschließlich Mammographie und ärztlicher Untersuchung. Auch um die Organisation wurde gefeilscht, schließlich geht es auch um Einfluss und viel Geld. Herausgekommen ist eine Billigvariante, eine maschinelle Röntgen-Reihenuntersuchung, ohne Arztkontakt und ohne körperliche Untersuchung: Das Mammographie-Screening.

Eingeladen werden Frauen zwischen 50 und 69 Jahren, alle zwei Jahre kostenlos an der Untersuchung teilzunehmen. Mit großen Plakaten in den Praxen und mit bunten Broschüren wird für die Teilnahme geworben. Ja geworben, aber werden die Frauen auch wirklich nach dem Stand des Wissens informiert? Das ist leider nicht der Fall.

Die Vorteile der Früherkennung (Verringerung der Brustkrebssterblichkeit, weniger eingreifende Therapie) werden groß herausgestellt, obwohl die absolute Zahl der Frauen, die einen Nutzen vom Screening haben, sehr klein ist. In fast jedem Beitrag über Brustkrebs wird mit den Zahlen von 50.000 Neuerkrankungen und über 15.000 Todesfällen pro Jahr den Frauen Angst eingejagt und gleichzeitig Hoffnung gemacht: Mammographie-Screening senke die Brustkrebssterblichkeit um 30%. Das hört sich nach viel an. Der einzelnen Frau geben diese Zahlen aber keine Auskunft über ihr individuelles Risiko. Dieses ließe sich so angeben: Von 1000 Frauen der Altersgruppe, die am Screening teilnehmen kann, sterben in den nächsten 10 Jahren ca. 5 an Brustkrebs. Durch die Teilnahme kann weniger als einer Frau das Leben verlängert werden, da sie nicht an Brustkrebs stirbt, sondern an anderen Ursachen. Nach einer aktuellen Berechnung des renommierten und unabhängigen Cochrane Centers beträgt die Reduktion der Brustkrebssterblichkeit durch Screening nur noch eine von 2000 Frauen. Das Leben kann geringfügig verlängert werden, aber den Tod kann das Screening nicht verhindern. Nach den Zahlen des Hamburger Krebsregisters ist diese Lebensverlängerung nicht einmal sicher: Danach starben Frauen, die regelmäßig zur Mammographie gingen zwar etwas seltener an Brustkrebs, lebten aber insgesamt nicht messbar länger, weil andere Todesursachen viel häufiger sind.

Diesem Nutzen stehen eine Reihe von Nachteilen und Risiken gegenüber. Diese werden zwar in den bunten Faltblättchen der Organisatoren des Screenings nicht verschwiegen, aber eher am Rande erwähnt, jedenfalls in einer Art und Weise, die die Frau nicht wirklich zum Nachdenken über die Probleme des Screenings anregt. Die Frau, die vor der Entscheidung steht, nehme ich teil oder nicht, kann mit diesen einseitigen Informationen jedenfalls keine "informierte Entscheidung" treffen.

Meist verschwiegen

Ärzte und Politikerinnen verbreiten Hoffnung: wer immer ein Programm auflegt, um den Krebs durch Früherkennung zu besiegen kann sich der Sympathie der Frauen –und Kunden und Wähler sicher sein. So wurde die Einführung des Mammographie-Screenings im Bundestag beschlossen, obwohl sich bei der Expertenanhörung die meisten Fachleute dagegen ausgesprochen haben. Was meist verschwiegen wird: der weitaus größte Teil der Frauen, die an der Früherkennung teilnehmen haben überhaupt keinen Nutzen davon. Der einen Frau von 1-2000, deren Leben durch 10 jährige Teilnahme am Screening verlängert wird, stehen 999 gegenüber, die keinen Nutzen davon haben. Diese 999 haben aber erhebliche Nachteile und Risiken. Haben Sie schon mal von Ihrem Arzt den Hinweis bekommen, bevor eine Untersuchung gemacht wurde, dass Sie mit über 99 % Wahrscheinlichkeit keinen Nutzen davon haben? Würden Sie an einer Untersuchung teilnehmen, die Ihnen in über 99 von 100 Fällen keinen gesundheitlichen Gewinn bringt. Oder anders: würden Sie einen hohen Preis für ein Los zahlen, aus einer Trommel in der sich 1 Gewinn aber 999 % Nieten befinden?

Viele bedeutungslose Diagnosen

Einer weiteren Gruppe von Teilnehmerinnen droht die Gefahr der Überdiagnose und Übertherapie. Beim Screening werden auch eine größere Anzahl von Krebsvorstufen gefunden, sog. Oberflächenkarzinome, von denen sich nur ca. die Hälfte jemals zu einem richtigen Krebs entwickelt. Außerdem gibt es wenig aggressive und langsam wachsende Tumore, an denen die Betroffenen zu ihren Lebzeiten nie leiden würden, weil sie unerkannt vor sich hin wachsen, ohne je Beschwerden zu machen. Erst durch die systematische Suche wird der Tumor entdeckt und die bis dahin subjektiv gesunde Frau wird plötzlich zur Kranken. Da es zur Zeit noch nicht möglich ist, die persönliche Gefahr durch den Krebs vorherzusagen, werden alle durch Früherkennung gefundenen Tumoren intensiv behandelt durch Operation, Bestrahlung, Chemo- und Hormontherapie. Das Cochrane Center schätzt, dass 10 von 2000 Frauen vom Problem der Übertherapie betroffen sind. Ein Beispiel: Eine Frau stirbt mit 70 Jahren an einem Schlaganfall. Sie hat auch einen kleinen Brustkrebs, der sie nie beinträchtigen hätte. Wird dieser aber durch Screening mit 60 Jahren gefunden und behandelt, lebte diese Frau 10 Jahre als Krebspatientin mit allen Therapiefolgen und der ständigen Angst vor dem Rückfall.

Zu früh erkannt?

Ein weiteres Problem ist die Vorverlegung der Diagnose. Stellen Sie sich vor, zwei Frauen haben Brustkrebs, der nicht mehr heilbar ist. Sie sterben mit 75 Jahren an ihrem Tumorleiden. Bei der einen wurde die Diagnose durch Screening mit 60 Jahren gestellt, bei der anderen mit 70 Jahren zufällig. Die Frau mit Screening lebt 15 Jahre mit der, ohnehin nicht heilbaren Krankheit, die andere lebt genau so lange, aber nur 5 Jahre als Brustkrebs-Patientin. Die Früherkennung hat das Leiden verlängert, nicht das Leben.

Gar nicht erkannt

Ein Mangel des Screenings, der Ihnen wahrscheinlich schon von anderen ärztlichen Untersuchungen bekannt ist, ist die mangelnde Empfindlichkeit der Untersuchung. Es werden 1-2 von 10 Tumoren nicht gefunden. Dabei ist den Ärzten eigentlich kein Vorwurf zu machen. Sie arbeiten professionell und qualitätsgesichert mit Befundung durch zwei Ärzte. Aber alle medizinischen Tests haben systembedingte Fehler. Nach einem unauffälligen Ergebnis wiegen Sie sich aber unter Umständen in falscher Sicherheit und sind bezüglich Ihres Köpers weniger aufmerksam.

Viele Probeentnahmen bei falsch positiven Befunden

Der wohl gewichtigste Nachteil eines Screening-Programms sind die vielen falsch positiven Befunde. Sie erhalten Ihr Screening Ergebnis erst ca. zwei Wochen nach der Untersuchung. Schon diese zwei Wochen verbringen Sie u.U. in ängstlicher Ungewissheit. Bei ca. jeder zwanzigsten Frau werden Auffälligkeiten gefunden, die weitere, z.T. eingreifenden Untersuchungen nach sich ziehen, z.B. Probeentnahmen. Die ganze Prozedur kann mehrere Wochen dauern, bis endlich feststeht, ob Sie wirklich Krebs haben oder nicht. Dabei sind 8 von 10 der anfänglichen Verdachtsfälle gar kein Krebs, sie stellen sich als falscher Alarm heraus. Wenn Sie sich für das Screening entscheiden, gibt es im Verdachtsfalle kaum mehr ein zurück, die Diagnostikmaschine läuft an mit allen Nebenwirkungen. Kaum eine Frau wird nach einem Verdacht im Sreening die weitere Diagnostik nicht durchführen lassen.

Ihr Frauenarzt fehlt im Programm

Das Screening wird ohne Beteiligung der Frauenärzte durchgeführt. Im Falle eines verdächtigen Befundes liegt auch die weitere Diagnostik ausschließlich in den Händen der Röntgenärzte im Screeningzentrum, die auch alle Gespräche mit den betroffenen Frauen führen, auch die über eventuelle Operationen, Chemotherapie etc. Der Frauenarzt kann zwar an den Teambesprechungen teilnehmen, dies wird Theorie bleiben, denn er müsste dazu seine Praxis verlassen, um ins Screeningzentrum zu gelangen. Im Falle eines verdächtigen Screening-Befundes können Sie sich im Prozess der Entscheidungsfindung mit Ihrem Frauenarzt beraten, und sollten dies auch unbedingt tun. Der Frauenarzt, der Sie, Ihr Angstprofil, Ihre Lebenssituation und Ihr sonstiges soziales Umfeld kennt, kann Sie wahrscheinlich personenbezogener beraten als ein Radiologe, der in der Regel über keinerlei Erfahrung in der Kommunikation von Risiken (evidenzbasierte Abklärungsdiagnostik, Eröffnung der (Krebs-)Diagnose) sowie in der Therapie und deren langfristige Folgen verfügt.

Nichtteilnahme – eine ernstzunehmende Alternative

Wahrscheinlich wird das, was Sie hier gelesen haben, Sie eher verunsichert haben, weil es neu für Sie ist, und nicht Ihrem bisherigen "Glauben" entspricht. Diese Verunsicherung kann aber kreativ sein und Ihren Glauben durch Wissen ersetzen helfen. Lassen Sie sich nicht durch werbende bunte Plakate und Broschüren zur "Kundin" oder "Wählerin" machen. Die Befürworter des Screenings sind nicht immer frei von Eigeninteressen. Ein Gespräch mit Ihrem Frauenarzt kann dann hilfreich sein, wenn dieser sich mit den Problemen "Überdiagnose" und "Übertherapie" durch Früherkennung auseinander gesetzt hat. Leider hängen noch viele Ärzte dem Glauben an den generellen Nutzten der Früherkennung an. Fragen Sie Ihre Gynäkologin oder Ihren Gynäkologen doch einfach mal: Sie überlegten, am Mammographie-Screening teilzunehmen. Sie hätten gelesen, dass das auch Probleme haben könnte, z.B. "Überdiagnose" und "Übertherapie". Nehmen Sie ggf. einen Ausdruck dieser Website mit. Wenn diese Probleme "vom Tisch gewischt werden" können Sie das Thema schnell beenden. Lesen Sie ruhig das Kapitel noch einmal durch. Dann können Sie Ihre persönlichen Vor- und Nachteile gegeneinander abwägen und als mündige Patientin eine informierte Entscheidung treffen. Nichtteilnahme ist eine ernstzunehmende Alternative.


Zusammenfassung:

Brustkrebsfrüherkennung durch Mammographie-Screening hat, wie andere Früherkennungsuntersuchungen auch, eine Reihe von Problemen:

Ein vorhandener Brustkrebs wird durch die Mammographie nicht gefunden (falsch negativer Befund). Sie wiegen sich in falscher Sicherheit. Häufigkeit: 15-20 von 100.

Die Mammographie ist falsch positiv: Sie werden zunächst in Angst und Schrecken versetzt, bis der Verdacht ausgeräumt ist. Weitere, oft beeinträchtigende Untersuchungen zur Abklärung der Verdachtsdiagnose sind erforderlich, manchmal auch Gewebeentnahmen durch Operation. Häufigkeit: 4 von 100

Ein Maß für die Treffsicherheit einer Früherkennungsuntersuchung ist der Vorhersagewert. (Mit welcher Wahrscheinlichkeit habe ich Krebs, wenn die Mammographie einen „positiven“ Befund ergibt?). Beim Mammographie-Screening sind: von 10 verdächtigen Befunden 8 falsch positiv und 2 richtig positiv (Krebs). D.h. es gibt weit mehr falsch positive Befunde als richtige.

Oft werden Krebserkrankungen behandelt, die keinerlei Einfluss auf das Überleben haben (Übertherapie):
Entweder weil Krebse gefunden werden, die irrelevant sind, d.h. Tumoren, die so wenig aggressiv sind und sehr langsam wachsen, dass sie lebenslang unentdeckt blieben. Häufigkeit: ca. 30 von 100.
Oder die Diagnose wird durch die frühe Erkennung nur vorverlegt, man lebt nicht länger, nur länger als Krebspatient.

Stand: 11.10.2011