Abklärung unklarer Mamma-Läsionen

Autor: Dr. H.-J. Koubenec (Impressum)
Quelle: überarbeitet nach Berliner Ärzte 8/2000

Früher stützte sich die Mamma-Diagnostik zur Früherkennung von Brustkrebs überwiegend auf die ärztliche Untersuchung. Die Abklärung folgte der Prämisse, jeder Knoten muss raus. In den letzten Jahren haben dann weitere Methoden Zugang zum Screening gefunden, zuerst die Mammographie, dann die Sonographie und neuerdings auch die MRT. Dieses Screening ist nicht Bestandteil der Früherkennung der GKV, wird aber im großen Stil praktiziert und von den Kassen geduldet. Man schätzt mehr als 4 Mill. verdeckte Screening-Mammographien pro Jahr in Deutschland. Durch diese Untersuchungen werden eine Unmenge falsch-positiver Befunde produziert, die weiter abgeklärt werden müssen (s.a. Mammographie-Screening). Die weitaus meisten verdächtigen Befunde entstehen durch opportunistisches (wildes) Mammographie-Screening.

Welche Untersuchungsverfahren stehen uns zur weiteren Abklärung zur Verfügung?

Die Sonographie sollte der nächste Untersuchungsschritt sein. Standard ist die Untersuchung mit einem 7,5 MHZ-Schallkopf, höhere Frequenzen bringen durch höhere Auflösungen einen Informationsgewinn. Die Kombination mit dem Dopplerverfahren hat nicht das gebracht, was man sich von ihr erhofft hatte, einmal abgesehen von dem enorm hohen Preis für das Gerät. Die Sonographie entfaltet ihre Stärken gegenüber der Rö-Untersuchung vor allem in der strukturdichten Brust jüngerer Frauen, sie sollte deshalb bei Frauen unter 35 Jahren das erste Untersuchungsverfahren sein. Dem Geübten gelingt heute mit der Sonographie eine bessere Dignitätsbestimmung einer Läsion als mit der Mammographie. Sie ist eine dynamische Untersuchung und bringt alle Vorteile eines Schnittbildverfahrens mit ins Spiel. Radiologen führen die ergänzende Sonographie i.d.R. nicht durch, wenn sie hierzu keinen Auftrag haben, und, weil die Überweiser diese Untersuchung oft selbst durchführen wollen. Es macht aber wenig Sinn, die Abklärung auffälliger Befunde auf mehrere Untersucher zu verteilen. Sie gehören in eine Hand, weshalb dem Radiologen im Falle von Auffälligkeiten die ergänzende Sonographie in der Regel ermöglicht werden sollte. Dies ist leider kein Konsens zwischen Gynäkologen und Radiologen. Vielleicht auch aus diesem Grunde werden von Radiologen oft Wiederholungsuntersuchungen in drei bis vier Monaten empfohlen, selbst für schnell wachsende Karzinome ein viel zu kurzes Intervall.

Wurde die Mammographie wegen eines auffälligen Tastbefunde veranlasst, sollte ein unauffälliger Mammographiebefund stets kritisch gewürdigt werden. Leider kommt es nicht selten vor, dass durch Einstellungsfehler Tumoren z. B. in der unteren Umschlagsfalte oder im axillären Rezessus nicht abgebildet werden und diese Fehler vom Radiologen nicht bemerkt werden. Wir sehen leider immer wieder klinisch absolut sichere Karzinome bei Frauen mit unverdächtigen Rö-Befunden. Nach unserer Erfahrung untersuchen keineswegs alle Radiologen die Mammographie-Patientinnen.

Die Kernspintomographie löste anfangs eine wahre diagnostische Euphorie aus. Schlagworte wie "die gläserne Brust" weckten auch in der Laien-Presse völlig unbegründete Hoffnungen. Schon die hohen Untersuchungskosten machen einen breiten Einsatz unrealistisch. Konsequenterweise haben die Kassen die MRT aus der Erstattung herausgenommen. Sie spielt in der Routine-Abklärung unklarer Läsionen nur eine sehr begrenzte Rolle. Vor allem die Differentialdiagnose "Narbe/Karzinom" ist eine Indikation. Geeignet ist sie auch als Suchmethode nach multifokalen/multizentrischen Erkrankungen vor der Entscheidung zur brusterhaltenden Therapie bei jüngeren Frauen. Aber auch bei der MRT sind 10 bis 20 % der Befunde falsch-positiv.

Biopsie:

Alle klinischen, sonographischen und mammographischen Tumoren oder unklare Läsionen gehören durch eine Biopsie abgeklärt. Eine sichere Dignitätsbestimmung solider Läsionen ist mit bildgebender Diagnostik nicht möglich. Insbesondere bei der Diagnose "Fibroadenom" erleben wir immer wieder böse Überraschungen. Es stehen heute eine ganze Palette von minimal-invasiven Biopsieverfahren zur Verfügung, die an die jeweilige Situation angepasst differenziert eingesetzt werden können. Die älteste und einfachste Methode ist die Feinnadelpunktion, die leider immer seltener eingesetzt wird. Im Rahmen der sog. Vierfach-Diagnostik (in Kombination mit Tastbefund und bildgebenden Verfahren) findet man mit ihr über 99 % der Karzinome. Die Methode erfordert eine sehr große Erfahrung und erreicht gute Vorhersagewerte nur im Zusammenspiel mit einem zytologisch versierten Pathologen. Haupteinsatzgebiet sind tastbare Tumoren ab 0,5 cm, wir setzen sie vor allem zur Sicherung bei Karzinom-Verdacht ein.

Zunehmend Verbreitung findet die Stanzbiopsie. Mit hoher Geschwindigkeit werden, in der Regel unter Sonographie-Kontrolle, dünne Gewebefäden aus der Läsion herausgeschossen. Vorteile: Die repräsentative Entnahme kann im Ultraschall kontrolliert und fotodokumentiert werden, und für den Pathologen ist die Beurteilung eines histologischen Präparates wesentlich einfacher und aussagekräftiger als die Zytologie. Wir setzen sie bei großen Tumoren ein und eher bei vermuteter Gutartigkeit. Neuere Verfahren wie die Vakuum-Saugbiopsie oder das Abbi-System werden zwar stark beworben, bringen aber außer der größeren Gewebemenge prinzipiell keine Vorteile. Besonders kritisch zu sehen ist die Propagierung solcher Systeme als semi-operative Verfahren zur kompletten Entfernung kleinerer Läsionen, z. B. Kalkareale.

Eine deutliche Erweiterung des Einsatzgebietes erfährt die Stanzbiopsie durch Kombination mit stereotaktischen Röntgen-Verfahren. Damit ist es möglich, eine nur im Rö sichtbare Läsion, vor allem gruppierter Mikrokalk, durch zwei abgewinkelte Aufnahmen präzise zu lokalisieren und mit Computer-Unterstützung sicher zu biopsieren. Auch hier kann die repräsentative Entnahme durch Aufnahmen kontrolliert werden. Eine primäre Entnahme suspekter Läsionen in der Mammographie etwa nach Nadelmarkierung ist in den meisten Fällen nicht mehr nötig. Durch die Kombination mit der digitalen Mammographie ist die Methode jetzt in kürzerer Zeit und mit geringerer Strahlenbelastung durchführbar.

Ablaufschema Abklärung unklarar Mammanläsionen

An diesem Ablaufschema sollte sich heute die Diagnostik von Mammaläsionen orientieren. Das Vorgehen im Einzelfall richtet sich nach dem Grad des Verdachts. Im Zentrum steht immer die minimal-invasive Biopsie.

Sicherheit der Diagnose minimal-invasiver Biopsien:

Die minimal-invasive Abklärung ist ebenso sicher wie die operative Biopsie. Große Studien aus Deutschland zeigten, dass die Feinnadelbiopsie im Rahmen der Tripel-Diagnostik (Klinik, Rö, Zytologie) ca. 99,9 % der Karzinome findet. Durch die Sonographie hat diese Diagnostik eine große Bereicherung erfahren, zumal es auch möglich ist, unter Sonographie-Kontrolle Nadelbiopsien durchzuführen, insbesondere von sehr kleinen Läsionen (Vierfach-Diagnostik, erweiterte Tripel-Diagnostik). Auch die repräsentative Entnahme von mindestens drei Stanzzylindern ist nach amerikanischen Studien ebenso sicher wie die operative Biopsie. Wir entnehmen in der Regel fünf Zylinder. Beide Biopsie-Verfahren erreichten in einer eigenen Untersuchung einen positiven Vorhersagewert (ppV) von über 90 %. Dieser ppV wird auch in den EU-Richtlinien für Mammazentren gefordert.

Wegen der nicht 100%-igen Sensitivität der Feinnadelpunktion werden stärker verdächtige Herde bei unauffälliger Zytologie ggf. am selben Tag gestanzt oder evtl. offen biopsiert. Durch Vierfach-Diagnostik gesicherte Karzinom-Diagnosen sind sicher, auf den intraoperativen Schnellschnitt kann verzichtet werden. Der große Vorteil für die Patientin liegt darin, dass sie fast immer mit einer definitiven Diagnose in die Operatioin gehen kann und das operative Konzept vorher definitiv mit ihr besprochen werden kann. Die Abklärung unklarer Läsionen erst durch intraoperative Schnellschnitt-Diagnostik sollte auf Ausnahmefälle beschränkt bleiben.

Bei solch hohen positiven Vorhersagewerten, d. h., dass nur noch eine von zehn Frauen umsonst operiert wird, stellt sich die Frage nach der Sensitivität, d. h. nach der Anzahl übersehener Karzinome. In einer eigenen Nachuntersuchung von 247 Patientinnen wurde nach knapp 2 Jahren ein Intervall-Karzinom an anderer Stelle als der damals diagnostizierten gefunden. Eine signifikante Sensitivität kann aus den kleinen Zahlen natürlich nicht berechnet werden. Bei solchen Daten für Sensitivität und positiven Vorhersagewert ist die Forderung, alle auffälligen Befunde, seien es Mammographie-, Sonographie- oder Tastbefunde, durch minimal-invasive Diagnostik abzuklären, sicherlich gerechtfertigt. Dies sollte heute in spezialisierten Einrichtungen (Spezialsprechstunden, Mamma-Zentren) durchgeführt werden, wo ein qualitätsgesichertes, interdisziplinäres Arbeiten möglich ist. Die diagnostische Abklärung unklarer Mammaläsionen primär durch Operation ist heute eigentlich nicht mehr vertretbar.

Stand: 02.11.2010