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Strahlentherapie bei Brustkrebs

Geräte, Einsatzgebiete, Ablauf, Nebenwirkungen
 

Autor: Dr. med. H. Willamowski (Impressum)
Quelle: eig. Expertenwissen

Der Strahlentherapie kommt bei der Erstbehandlung des Brustkrebses eine große Bedeutung zu. Es lassen sich folgende Anwendungsbereiche unterscheiden:

Strahlentherapie nach brusterhaltender Operation

Wird eine brusterhaltende Operation durchgeführt und auf eine anschließende Bestrahlung verzichtet, muss in bis zu 50 % der Krankheitsfälle mit einem Rückfall in der Brust gerechnet werden. Durch eine Bestrahlung der Brust lässt sich die Rückfallrate um ca. 80 % auf nur 5-10 % senken. Die Strahlentherapie stellt deshalb seit Einführung der brusterhaltenden Therapie (BET) einen unverzichtbaren Bestandteil dieses Therapiekonzeptes dar.

Ziel der Bestrahlung ist die Vernichtung von eventuell vorhandenen mikroskopischen (d. h. mit dem bloßen Auge nicht erkennbaren) Tumorresten.

Wann beginnt die Bestrahlung?

Wird keine zusätzliche Chemotherapie durchgeführt, kann die Bestrahlung ca. 4 - 6 Wochen nach der Operation beginnen. Bei einer Chemotherapie erfolgt die Bestrahlung verzögert. Je nach Wahl des Medikamentenschemas wird die Bestrahlung erst nach Abschluss der Chemotherapie oder zwischengeschaltet nach der Hälfte der medikamentösen Behandlungszyklen durchgeführt (sog. Sandwich-Verfahren).

Welche Geräte werden für die Bestrahlung eingesetzt?

Für die Bestrahlung nach brusterhaltender Operation werden heute fast ausschließlich Linearbeschleuniger eingesetzt. Der Gerätename ist vom Lateinischen linear = geradlinig abgeleitet und nimmt Bezug auf die Erzeugung der Strahlen: elektrisch geladene Teilchen (Elektronen) werden in einem elektromagnetischen Feld auf einer geraden Strecke beschleunigt und treffen auf ein "Ziel" aus Edelstahl. Dabei kann wahlweise die erzeugte Bremsstrahlung (Photonen = elektromagnetische Wellen hoher Energie) oder die Elektronen selber zur Behandlung genutzt werden. Die Strahlen werden - abhängig von ihrer Energie - nach dem Eintritt in den Körper geschwächt. Diese Abschwächung betrifft Elektronen aufgrund ihrer Teilchennatur wesentlich stärker, so dass sie sich zur Behandlung körperoberflächennaher Strukturen gut eignen.

Der Vorteil der Linearbeschleuniger besteht darin, dass sie eine hohe Dosisleistung haben d. h. die pro Zeiteinheit erzeugte Strahlenmenge ist relativ hoch. Praktisch bedeutet das kurze Bestrahlungszeiten (durchschnittlich pro eingestrahltes Feld 1 min.).

Selten werden heute noch Kobalt-Geräte eingesetzt. Hier wird die beim radioaktiven Zerfall von Kobalt 60 entstehende Photonenstrahlung genutzt. Die Dosisleistung ist abhängig von dem Alter der Kobalt-Quelle und wesentlich geringer als die des Linearbeschleunigers. Die Bestrahlungszeiten sind also länger (mehrere Minuten).

Bestrahlungstechnik

Bei der Wahl der Bestrahlungstechnik kommt es darauf an, dass einerseits der Brustdrüsenkörper, das umgebende Fettgewebe, die Haut und die Brustwand gleichmäßig (homogen) bestrahlt werden, andererseits Lunge und Herz möglichst gut geschont werden. Diesen Anforderungen wird man am besten gerecht, wenn für die Bestrahlung schräge Felder (sog. Tangentialfelder) gewählt werden (siehe Abbildung).

Wurde der Tumor bei der brusterhaltenden Operation knapp im Gesunden entfernt (Abstand nur wenige Millimeter), hat es sich bewährt, den ehemaligen Tumorbereich mit einer höheren Dosis zu bestrahlen. Für diese zusätzliche Dosis wird aufgrund ihrer begrenzten Eindringtiefe überwiegend Elektronenstrahlung angewendet. Der ehemalige Tumorbereich wird hierbei nach dem Untersuchungsbefund vor der Operation (Mammographie, Tastbefund) festgelegt. Besonders hilfreich ist, wenn der Operateur diesen Bereich durch eine im Röntgenbild erkennbare kleine Klammer (Clip) aus Edelstahl markiert.

Die Lymphknotenstationen (Achselhöhle, ober- und unterhalb des Schlüsselbeins, hinter dem Brustbein) werden meist über zusätzliche Felder von vorn bestrahlt (siehe Abbildung).

Dosierung der Bestrahlung

Die Strahlenmenge (Dosis) wird in der Einheit Gray = Gy (sprich gräi) gemessen. Da der Mensch mit seinen Sinnesorganen Strahlung nicht wahrnehmen kann, ist diese Einheit im Gegensatz zu anderen wie z. B. Kilometer oder Kilogramm nicht erfahrbar und deshalb schwer vorstellbar. In der Strahlentherapie werden zur Behandlung bösartiger Tumoren Gesamtdosen von 20 - 70 Gy angewendet. Bei der Bestrahlung nach brusterhaltender Operation sind 50 - 55 Gy notwendig. Wurde der Tumor nur knapp im Gesunden entfernt (knapp = nur wenige Millimeter Abstand), sollte die Dosis im ehemalige Tumorbereich auf ca. 60 Gy erhöht werden. Bei einer Bestrahlung der Lymphknotenstationen werden Dosen von 45 - 50 Gy gegeben.

Die oben genannten Gesamtdosen können unterschiedlich aufgeteilt werden. Eine wichtige Größe ist hierbei die Einzeldosis. Das Produkt aus Einzeldosis und Anzahl der Bestrahlungen pro Woche wird als Fraktionierung bezeichnet. Zur Verhütung von Nebenwirkungen sollten eine niedrige Einzeldosis (1,8 - 2 Gy) und häufige Anwendungen pro Woche (5-mal) gewählt werden. Die Gesamtdauer der Behandlung beträgt unter diesen Umständen ca. 6 Wochen und sollte nicht unterbrochen werden.

Planung und Ablauf der Bestrahlung

Die Bestrahlung wird für jede Patientin individuell geplant. Voraussetzung ist eine möglichst genaue Erfassung der anatomischen Strukturen. Hierfür werden heute überwiegend computertomographische Aufnahmen des Brustkorbs (Thorax) in der Bestrahlungsposition angefertigt. Nach elektronischer Speicherung und Überspielung dieser Röntgenbilder in das Bestrahlungsplanungssystem kann der zu bestrahlende Bereich festgelegt werden. In einem zweiten Schritt werden die berechneten Bestrahlungsfelder am Simulator überprüft und mit Farbe auf der Haut markiert. Der Simulator ist eine Geräteeinheit, die aus einem Durchleuchtungsgerät und einer Nachbildung des Bestrahlungstisches besteht. Es können so die Bestrahlungsbedingungen nachgeahmt (simuliert) werden. Die Bestrahlungsfelder müssen durch Röntgenaufnahmen dokumentiert werden.

Die Bestrahlung erfolgt überwiegend in Rückenlage (mögliche Alternative ist eine Schräglage). Der Oberkörper kann hochgelagert sein; die Arme müssen, um aus dem Bestrahlungsbereich hinaus zu kommen, um 90° abgewinkelt oder hinter dem Kopf liegen.

Während der Bestrahlung werden in regelmäßigen Abständen Kontrollaufnahmen am Bestrahlungsgerät angefertigt.

Aufsättigung des ehemaligen Tumorbereiches

Wenn bei einer brusterhaltenden Operation der Abstand zwischen Tumor- und Schnittrand gering ist (wenige Millimeter) hat es sich bewährt, den ehemaligen Tumorbereich mit einer  höheren Strahlendosis zu behandeln als die übrige Brust. Dieses erfolgt überwiegend durch zusätzliche Bestrahlungen von außen auf den ehemaligen Tumorbereich (die Anzahl ist hierbei von der Dosis pro Bestrahlung abhängig; insgesamt sollte im ehemaligen Tumorbereich eine Dosis von ca. 60-64 Gy verabreicht werden).
Alternativ hierzu gibt es die Möglichkeit, die zusätzlich erforderliche Strahlendosis im ehemaligen Tumorbereich nicht über eine Bestrahlung von außen, sondern über eine besondere Technik, die man afterloading (Nachladeverfahren) nennt, zu verabreichen. Hierfür ist die vorübergehende Einbringung von Hohlnadeln oder Plastikschläuchen in den ehemaligen Tumorbereich notwendig (in Narkose). Es können dann ferngesteuert für wenige Minuten winzige (nur wenige Millimeter große) radioaktive Strahlenquellen eingebracht werden. Diese haben nur eine geringe Reichweite. Deshalb kann hierbei in einer Behandlung ein Vielfaches der Dosis verabreicht werden, die man sonst bei einer einzigen Bestrahlung von außen gibt. Der Vorteil dieser Methode liegt darin, dass Haut und Unterhaut besser geschont werden und das kosmetische Ergebnis oft besser wird. Der Nachteil liegt darin, dass eine Manipulation (Einbringen der Hohlnadeln oder Schläuche) und eine Narkose notwendig sind. Das Verfahren wird meist nicht angewendet, wenn empfindliche Organe (z. B. Rippen, Lunge) benachbart sind, die durch die hohe Einzeldosis beeinträchtigt werden könnten. Letzteres ist oft der Fall, wenn der Tumor im Randbereich des Brustdrüsenkörpers lag.
Zusätzliche Bestrahlungen von außen sind eine gute und risikoarme Methode, wenn eine höhere Dosis im ehemaligen Tumorbereich notwendig ist. Es gibt keine Untersuchung, die zuverlässig nachweist, dass eine der Methoden schlechter als die andere ist, was die Vernichtung möglicher verbliebener Tumorzellen betrifft.

Bestrahlung der Lymphknoten

Neben der Bestrahlung der erkrankten Brust kann es notwendig werden, auch die Lymphabflusswege zu bestrahlen. Eine Bestrahlung der Achselhöhle ist angezeigt, wenn bei der Operation ein ausgedehnter oder die Lymphknotenkapsel überschreitender Befall nachgewiesen wurde. Bei Frauen, die aufgrund ihres Alters oder ihrer körperlichen Verfassung nicht für eine Chemotherapie geeignet sind, verzichtet man häufig auf eine Operation der Achselhöhle. In diesem Fall sollte ebenfalls eine Bestrahlung der Achselhöhle erfolgen.

Eine Bestrahlung der Lymphknotenstationen unter- und oberhalb des Schlüsselbeins sowie hinter dem Brustbein ist nur zu erwägen, wenn der Tumor in den mittleren Anteilen der Brust lag.

Nebenwirkungen der Bestrahlung

Durch eine sorgfältige Planung und Durchführung der Bestrahlung lassen sich die Nebenwirkungen der Brustbestrahlung möglichst gering halten.

Einen wichtigen Faktor stellt hierbei die Fraktionierung dar, d. h. durch eine niedrige Einzeldosis (1,8 - max. 2 Gy) und häufige Behandlungen pro Woche (5-mal) kann die Nebenwirkungsrate günstig beeinflusst werden.

Zu unterscheiden sind akute Nebenwirkungen, die während der Behandlung auftreten und sich gewöhnlich komplett zurückbilden, von späten Nebenwirkungen, die sich Wochen oder Monate nach Behandlungsende zeigen und überwiegend bleibenden Charakter haben.

Akute Nebenwirkungen treten vor allem gegen Ende der Bestrahlung an der Haut auf. So muss mit einer Hautrötung unterschiedlicher Intensität gerechnet werden. Gelegentlich kommt es auch zu oberflächlichen Hautläsionen (Epitheliolysen). Diese Veränderungen bilden sich nach Behandlungsende zurück. Eine Übelkeit ist sehr selten und meist nur vorübergehender Natur. Das Allgemeinbefinden kann durch eine Müdigkeit beeinträchtigt sein, insbesondere wenn zuvor körperlich anstrengende zusätzliche Behandlungen (Operation, Chemotherapie) erfolgt sind. Bei einer Bestrahlung der Lymphknoten hinter dem Brustbein können vorübergehend Schluckbeschwerden auftreten.

Als Spätfolge kann es zu einer - überwiegend geringen - Verfestigung und Verkleinerung der Brust kommen. Bleibende Hautveränderungen sind heute selten. Sie zeigen sich als Hyperpigmentierung (Bräunung) oder kleine Erweiterungen von Hautgefäßen (wie Besenreiser) und sind von der angewandten Dosis abhängig. In dem mitbestrahlten Lungenanteil kann es zur Ausbildung von Vernarbungen (Fibrosen) kommen. Auf die Atemfunktion wirken sich diese überwiegend nicht aus. Nach der Anwendung bestimmter Zytostatika (Anthrazykline) ist bei der Bestrahlung der linken Brust eine Erhöhung des Riskos, an Durchblutungsstörungen des Herzens zu erkranken, nicht auszuschließen. Bei der Bestrahlung der Achselhöhle ist die Ausbildung einer Lymphabflußstörung des betroffenen Armes eine seltene, aber schwerwiegende Nebenwirkung.

Das kosmetische Ergebnis nach brusterhaltender Therapie wird von vielen Faktoren bestimmt: Größe und Form der Brust, Art und Umfang des operativen Eingriffs, örtlichen Komplikationen während oder nach der Operation (Hämatom, Serom, Entzündung) und auch der Bestrahlung.

Muss ich zur Bestrahlung im Krankenhaus bleiben? Kann ich eventuell arbeiten gehen?

Die Bestrahlung im Brustbereich ist in der Regel nicht sehr belastend, die einzelne Behandlung dauert nur wenige Minuten. Dafür muss man natürlich nicht im Krankenhaus bleiben, die Behandlung kann ambulant erfolgen. In vielen Kliniken wird auch abends und Samstags bestrahlt, Sie können sich meist die Termine so legen, dass sie Ihren normalen Tagesablauf wenig stören. Sie brauchen während der Bestrahlungsperiode nicht zu arbeiten. Manche Frauen arbeiten dennoch, oder auch nur teilweise, weil sie sich am Arbeitsplatz im Kreise netter Kollegen wohl fühlen und Ablenkung und Ansprache haben. Sie können das selbst entscheiden.
In besonderen Situationen kann die ganze Bestrahlung auch stationär durchgeführt werden.

Kann eventuell auf eine Bestrahlung verzichtet werden?

Es gibt Überlegungen, ob nicht beim Vorliegen besonders günstiger Faktoren (kleiner Tumor, guter Differenzierungsgrad, positive Hormonrezeptoren, Tumor weit im Gesunden entfernt, kein Lymphknotenbefall) auf eine Bestrahlung nach brusterhaltender Operation verzichtet werden kann. Zurzeit kann dieser Verzicht außerhalb von Studien (noch) nicht empfohlen werden.

Strahlentherapie nach Abnahme der Brust (Ablatio mammae)

Nach Abnahme der Brust (Ablatio mammae) muss nicht in jedem Fall eine Bestrahlung erfolgen. Diese ist aber angezeigt, wenn der Tumor größer als 3 cm ist, mehr als ein Tumor vorliegt, die Muskulatur oder die Haut vom Tumor befallen sind, der Tumor nur knapp oder nicht im Gesunden entfernt wurde, ein ausgedehnter Lymphknotenbefall der Achselhöhle vorliegt oder Tumorzellen in Lymph- bzw. Blutgefäße eingebrochen sind. Die notwendige Dosis liegt bei 45 - 50 Gy. Die Bestrahlung kann in der o. g. Tangentialfeldertechnik erfolgen oder in einer Mischtechnik bestehen, bei der die über der Lunge liegenden mittleren Anteile der Brustwand mit Elektronen und die seitliche Brustwand sowie die Lymphknotenstationen mit Photonen bestrahlt werden.

Ansonsten s. Strahlentherapie nach brusterhaltender Operation.

Die alleinige (primäre) Bestrahlung

Liegt aufgrund eines hohen Alters oder schwerer Begleiterkrankungen ein hohes Operations- bzw. Narkoserisiko vor, kann eine alleinige Bestrahlung der Brust mit dem Ziel der Heilung erfolgen. Dieses gilt auch für den Fall, dass eine Operation von der Patientin abgelehnt wird. Bei örtlich fortgeschrittenen Tumoren mit Übergriff auf die Haut oder die Brustwandmuskulatur sollte ebenfalls eine primäre Bestrahlung gegenüber einer Operation bevorzugt werden. Die notwendige Strahlendosis liegt bei ca. 70 Gy und ist somit höher als bei einer Bestrahlung nach einer Operation. Verfestigung und Verkleinerung der Brust, bleibende Hautveränderungen und Vernarbungen der Lunge sind bei dieser Dosis häufiger. Auch muss in bis zu 30 % der Erkrankungsfälle mit einem Rückfall in der Brust gerechnet werden.

Ansonsten s. Strahlentherapie nach brusterhaltender Operation.

Einen Sonderfall des Brustkrebses stellt das inflammatorische Mammakarzinom dar. Bei dieser Erkrankungsform wächst der Tumor in den Lymphspalten der Haut und ahmt eine Entzündung (Inflammatio = lat. Entzündung) nach. Häufig fallen deshalb eine Rötung und Überwärmung der Haut sowie eine Schwellung der Brust auf, ohne dass ein Tumorknoten zu tasten ist. Diese Sonderform des Brustkrebses wird durch eine Kombination von Chemotherapie und Bestrahlung behandelt. Die erforderliche Strahlendosis liegt auch hier bei ca. 70 Gy. Erst nach Abschluss dieser Kombinationstherapie kann evtl. eine zusätzliche Operation erwogen werden.

Ansonsten s. Strahlentherapie nach brusterhaltender Operation.

Stand: 16.06.2004