Plastische Brustrekonstruktion nach Krebsoperation

 

Autoren: Dr. M. Krauth (Impressum), Dr. H.-J. Koubenec (Impressum)
Quelle: eig. Expertenwissen

Brustaufbau mit Prothetik

Diese Methode eignet sich eher zum einzeitigen Wiederaufbau.

Nachdem die Brustamputation erfolgt und die Achsellymphknoten entfernt sind, wird in der selben Sitzung ein aufdehnbares Kissen mit einem Ventil unter den großen Brustmuskel geschoben. Nachdem die Operationswunde verheilt ist, kann diese Kissen über das von außen erreichbare Ventil aufgepumpt werden. Dieses Kissen funktioniert also als Gewebeaufdehner oder sog. Expander. Das Ventil wird von außen gefühlt oder mit Ultraschall erkannt und mit einer feinen Nadel angestochen, dann kann eine bestimmte Menge Kochsalzlösung eingespritzt werden. Dies wird in ca. einwöchigen Abständen wiederholt, bis das gewünschte Volumen und die gewünschte Brustform erreicht sind. Die durch die Brustamputation verlorene Haut wird also durch langsame Dehnung der verbliebenen Haut zurückgewonnen. Ist die gewünschte Größe erreicht, sollte ein halbes Jahr abgewartet werden, damit die Haut ihren Dehnungszustand beibehält (sie würde sich sonst wieder zusammenziehen). Danach kann in einer kleinen zweiten Operation dieser Gewebedehner gegen ein entgültiges Implantat (Prothese), kochsalz- oder hydrogelgefüllt ausgetauscht und eine Brustwarze wiederhergestellt werden. Eine natürliche Brustform wird dadurch erreicht, dass ein etwas kleineres Implantat gewählt wird, denn die überschüssige Haut lässt die rekonstruierte Brust dann natürlich fallen.

Für wen ist diese Methode geeignet?

1. Kleine bis mittelgroße Brust, die wenig fällt.
2. Bei der Brustabnahme musste wenig Haut entfernt werden.
3. Der große Brustmuskel ist intakt.
4. Die Patientin hat kein Problem mit eingepflanztem Fremdmaterial.
5. Es muss voraussichtlich nicht nachbestrahlt werden.

Was sind die Vorteile dieser Methode?

1. Von allen Methoden operativ am wenigsten belastend.
2. Bei der richtigen Patientenauswahl gute bis sehr gute kosmetische Ergebnisse.
3. Die Methode wird von vielen Operateuren gut beherrscht.
4. Es gibt keine zusätzlichen Narben.

Was sind die Nachteile dieser Methode?

1. Es sind immer zwei Operationen.
2. Relativ wenige Pat. sind wirklich gut geeignet.
3. Oft ist eine Straffungsoperation der Gegenseite erforderlich, um Symetrie zu erzielen.
4. Ist doch eine Bestrahlung nötig, verschlechtert sich oft das kosmetische Ergebnis und die Pat. bekommen Beschwerden.
5. Von der Brustamputation bis zur entgültigen Wiederherstellung vergehen 9 Monate.

Brustaufbau mit körpereigenem Gewebe

Verlagerung von Haut und Fettgewebe aus dem Bauch

Bei dieser Methode wird die Haut und das Fettgewebe zwischen Nabel und Schambein benutzt, um eine Brust nachzubilden. Dieses Gewebe wird durch Blutgefäße versorgt, die aus dem geraden Bauchmuskel heraus in Richtung Haut ziehen und sich in dem Fettgewebe dieses Areals verzweigen. Der gerade Bauchmuskel hat einen Blutversorgungszufluss von unten, d. h. vom Schambein kommend, und von oben, d. h. vom Brustbein kommend. Das Prinzip dieser Operation beruht darauf, dass der gerade Bauchmuskel von der unteren Blutzufuhr getrennt werden darf, ohne dass das von ihm versorgte Haut- und Fettgewebe abstirbt. Man kann dann diesen Muskelstrang mit dem benötigten Gewebe durch einen Hauttunnel nach oben ziehen, das Gewebe zu einer Brust formen und entsprechend einnähen.

Dieses Verfahren eignet sich sowohl als einzeitiges wie auch als zweizeitiges Vorgehen.

Je nach Verlauf der Bauchnarbe, der Entnahmeregion also, unterscheidet man den

1. Transversalen Rectus Abdominis Muskellappen, den TRAM-Lappen, bei dem die Narbequer verläuft wie bei einer Straffungsoperation des Bauches. Er liefert mehr Haut und Volumen als der VRAM, ist also für die Wiederherstellung von mittelgroßen bis großen Brüsten geeignet.

2. Vertikaler Rektus Abdominis Muskellappen, den VRAM-Lappen, bei dem die Narbe seitlich des Nabels in Längsrichtung verläuft. Liefert weniger Haut und Volumen als der TRAM-Lappen und ist für kleine und mittelgroße Brüste, aber auch als Haut-und Gewebeersatz bei brusterhaltender Operation geeignet. Er ist von der Durchblutung her sicherer als der TRAM-Lappen .

Was sind die Vorteile dieser Methode?

1. Es wird kein Fremdmaterial eingebracht.
2. Es sind so die besten kosmetischen Ergebnisse erzielbar.
3. Die rekonstruierte Brust "lebt" mit.
4. Weniger Probleme, wenn doch eine Bestrahlung erfolgen muss.
5. Eine zweite Operation ist nur nötig, wenn eine Brustwarze wiederhergestellt werden soll.
6. Die Bauchstraffung beim TRAM-Lappen ist oft ein erwünschter Nebeneffekt.
7. Pat., die sich für Wiederherstellung mit Prothetik nicht eignen, können so noch befriedigend rekonstruiert werden.

Was sind die Nachteile dieser Methode?

1. Die Operation dauert zwischen 3 und 4 Stunden, also lange.
2. Es besteht die Gefahr, dass Teile des Lappens schlecht durchblutet sind und in einer zweiten Operation wieder entfernt werden müssen.
3. Die Erholungsphase nach der Operation dauert länger als bei anderen Verfahren.
4. Durch die Entnahme des Bauchmuskels kann die Stabilität der Bauchdecke leiden und es kommt in seltenen Fällen zu Bauchwandbrüchen.
5. Das Wundinfektionsrisiko und die Nachblutungsgefahr sind durch die lange Operationsdauer und die Größe der Wundflächen gegenüber prothetischer Verfahren erhöht.
6. Zusätzlich zu den Narben an der Brust kommen Narben am Bauch und um den Nabel.

Für welche Frauen ist diese Methode nicht geeignet?

1. Starke Raucherinnen.
2. Frauen über 60 Jahre.
3. Sehr dicke Frauen.
4. Zuckerkranke.
5. Frauen, die Erkrankungen an den Blutgefäßen haben.
6. Frauen mit mehreren Bauchoperationen.
7. Frauen, die schon Bauchwandbrüche hatten.

Brustaufbau mit kombinierten Verfahren

Hautersatz durch den Rückenmuskelhautlappen und Volumenersatz durch Prothetik

Diese Verfahren eignet sich wie der Bauchlappen zur ein- und zweizeitigen Rekonstruktion gleichermaßen. Die Durchblutung dieses Lappens ist im Vergleich zu der der Bauchlappen um einiges sicherer, so dass der Rückenlappen auch für Patientinnen geeignet ist, die für einen Bauchlappen nicht mehr in Frage kommen und für die eine rein prothetische Wiederherstellung nicht zum gewünschten Ergebnis führen würde.

Der Nachteil ist, dass trotz der aufwändigen Lappenoperation meist nicht auf Prothetik verzichtet werden kann.

Gelegentlich wird statt einer Prothese ein Gewebeaufdehner eingesetzt, um zusätzlich Haut zu gewinnen. Dieser muss dann ebenso wie bei der rein prothetischen Wiederherstellung nach einem halben Jahr durch ein bleibendes Implantat ersetzt werden.

Bei dieser Operation wird die Hautspindel, die bei der Brustabnahme mitentfernt worden ist, auf den Rücken der betroffenen Seite zwischen Unterkante Schulterblatt und Oberkante Dammbeinschaufel in schräg verlaufender Richtung übertragen. Die restliche umliegende Haut wird vom Muskel abgelöst und der große Rückenmuskel von seinem Ansatz am Dammbein abgetrennt. Wie beim Bauchmuskellappen reicht die Blutversorgung, die von oben (hier von der Achselhöhle aus) kommt, aus, um die Hautspindel mit Blut zu versorgen.

Nachdem der große Rückenmuskel auch von der Wirbelsäule und dem Schulterblatt gelöst worden ist, kann er mit seinem Hautanteil durch die Achselhöhle nach vorne geschlagen werden.

Die Prothese oder der Gewebeaufdehner werden nun zwischen den großen Rückenmuskel und den großen Brustmuskel gelegt, so dass die Prothetik allseits von Muskel eingefasst ist.

Die Hautspindel vom Rücken wird in die Brustwunde passend eingenäht, die Rückenwunde zusammengezogen und verschlossen. Die Funktion des großen Rückenmuskels wird mit der Zeit von mehreren kleinen Muskeln des Schultergürtels übernommen. Eine für die Patientin spürbare Einschränkung der Beweglichkeit oder Kraft auf der betroffenen Seite bleibt so gut wie nie zurück.

Was sind die Vorteile dieser Methode?

1. Bei den meisten Frauen ist ein gutes kosmetisches Ergebnis erzielbar.
2. Der Lappen ist sehr sicher, d. h. er heilt sehr gut ein.
3. Sie eignet sich zur Rekonstruktion von kleinen, mittelgroßen und großen Brüsten gleich gut.

Was sind die Nachteile der Methode?

1. Operationsdauer ist genauso lang wie beim Bauchlappen, und es muss trotzdem Prothetik benutzt werden.
2. Die Narbe am Rücken ist bei bestimmter Kleidung sichtbar, die Körpersilhouette von hinten seitlich abgeflacht.
3. Es sind oft zwei Operationen, weil Expander oder sein Ventil entfernt werden müssen.

Für welche Frauen ist diese Methode nicht geeignet?

Die Anwendungsbreite des Rückenlappens ist sehr weit, weshalb er auch als das "Arbeitspferd" der plastischen Chirurgie bezeichnet wird. Es gibt kaum Patientinnen, bei denen diese Technik nicht durchführbar ist. Natürlich steigt das Risiko einer Komplikation bei bestimmten Gegebenheiten deutlich an. Ausschlusskriterien sind das aber nicht in jedem Fall.

1. Zuckerkrankheit.
2. Entzündliche oder degenerative Erkrankungen des Gefäßsystems.
3. Es fand eine Bestrahlung der Achselhöhle statt, und das betreffende Blutgefäß ist ganz oder teilweise verödet.
4. Der Krebs wächst auch in der Achselhöhle und drückt das betreffende Blutgefäß ab.

Stand: 22.06.2004